2009年7月,珠海市开始实施《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》,经过八年的运行,珠海市普通门诊统筹实施工作总体平稳,各项工作推进顺利。但是,随着医疗保险制度的不断发展,也对珠海市医疗保障事业提出了新要求。
为进一步减轻参保人普通门诊医疗费用负担,适应行政审批制度改革和医改分级诊疗工作的最新要求,完善门诊统筹定点医疗机构的管理,保障基金运行安全,市人社局整合了门诊统筹现有政策,于10月出台了新的《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》,并将于2016年12月1日起实施。即将实施的新政亮点多多。
取消门诊统筹基金
据了解,随着《珠海市基本医疗保险办法》的正式实施,城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民的医疗保险制度已整合在一个制度框架内,实行统一的基金管理,门诊统筹作为珠海市基本医疗保险的其中一项保障内容,结合其多年以来平稳运行的基本情况,新政取消了门诊统筹基金,将原门诊统筹基金并入基本医疗保险统筹基金,利于提高基金使用效率。
深化分级诊疗
根据国家、省和市医改要求,为引导广大患者合理、方便就医,减轻全市参保人医疗费用负担,按照“分级诊疗、慢病先行、三师共管、医保支持、稳步推进”的原则,大力开展高血压、糖尿病分级诊疗工作,并在新办法中将相关细则和待遇予以明确,保障了分级诊疗工作的推进和落地,以确保参保人享受到分级诊疗的实惠。
转诊报销比例提高到50%
新政中,门诊统筹转诊所发生的符合规定的医疗费用,统筹基金支付比例从原来的30%提高到50%。“支付比例提高,一方面可加强引导参保人到基层医疗机构就诊,并根据病情需要由基层医疗机构办理转诊到对应的定点医院;另一方面也可有效地减轻参保人的医疗费用负担。”市人社局相关负责人介绍。
据了解,参保人在其选定的门诊统筹定点就诊,经同意转诊到对应的定点医院,如实际发生医疗费用为100元,核准医疗费用为100元,旧办法中转诊时基金支付比例为30%,即基金支付额为30元,参保人个人承担70元,而新政实施后转诊时医保统筹基金支付比例为50%,即基金支付额为50元,参保人个人承担50元。“对比可知,新政实施后转诊时基金支付比例提高了逾60%,参保人减负近30%。”该负责人表示。
明确定点机构协议管理内容
珠海市与门诊统筹定点机构已实行协议管理,新政将准入条件、申请程序、管理细则等内容予以进一步明确,加强对门诊统筹定点机构的管理,规范其为参保人提供的医疗卫生服务行为。
同时,为切实减轻参保人的医疗负担,引导门诊统筹定点机构合理检查、合理治疗、合理用药,办法进一步强化了对门诊统筹定点机构的激励约束机制,引导门诊统筹定点机构合理使用统筹基金,为参保人提供更优质高效的医疗卫生服务。 (来源:珠海特区报)